Vinicius C. Falcão; Tiago A. Carvalho; Fernanda B. Nonato Federici; Márcio A. N. Costa
DOI: 10.17545/eOftalmo/2020.0004
RESUMO
A terapia fotodinâmica é um método terapêutico de grande valia no tratamento do hemangioma de coroide. Neste trabalho, apresentamos um caso de hemangioma de coroide que não obteve resultado inicial com outros tratamento como o anti-VEGF e a fotocoagulação com laser de argônio optando-se assim pela realização da terapia fotodinâmica, obtendo-se um resultado satisfatório em pouco tempo. O paciente continua em acompanhamento sem recidiva em mais de um ano e os estudos e comparações são feitas em busca de melhores resultados e técnicas.
Palavras-chave: Retina; Fotoquimioterapia; Coróide; Hemangioma.
ABSTRACT
Photodynamic therapy is an important treatment for choroidal hemangioma treatment. Here, we present the case of a patient with choroidal hemangioma who responded to initial treatments, such as anti-VEGF and argon laser photocoagulation, leading to the consideration of photodynamic therapy that achieved a satisfactory result in a short time. At the time of writing this report, the patient had been followed-up for >1 year without recurrence. We present examination and comparisons for the identification of superior results and techniques.
Keywords: Retina; Photochemotherapy; Choroid; Hemangioma.
INTRODUÇÃO
O hemangioma circunscrito coroidal é um tumor vascular da coróide, benigno e infrequente. Em geral, sua aparência é vermelho-alaranjada, de localização retroequatorial bem limitada, arredondada e pouco proeminente(1).
O tratamento do hemangioma cirucunscrito de coróide é reservado para formas sintomáticas relacionadas à ocorrência de complicações e exsudatos maculares(1). A fototerapia dinâmica (PDT) emergiu como uma alternativa sólida para radioterapia e fotocoagulação com laser de argônio no tratamento(2).
A foto-ativação da verteporfina causa a libertação de radicais livres que induz danos irreversíveis ao endotélio vascular. Esta reação leva à ativação e adesão de plaquetas levando a trombose de estruturas vasculares. A principal limitação do PDT é relacionada à reação inflamatória secundária à trombose vascular da coróide que, às vezes, pode levar a persistência do líquido sub-retiniano e a necessidade de refazer o procedimento(2).
No caso a ser apresentado mostraremos um paciente com hemangioma circunscrito de coróide, no qual não apresentou boa resposta ao tratamento com anti-VEGF e laser de argônio sendo proposto o PDT como melhor resposta terapêutica.
RELATO DO CASO
Homem, 40 anos, piloto de avião, chegou ao serviço com queixa de baixa acuidade visual há 7 dias em OE. Negava antecedentes oftalmológicos. A acuidade visual era 20/20 em OD e 20/40 em OE. Na biomicroscopia anterior não apresentou alterações. Na fundoscopia de OD, também, não apresentou alterações. Em OE observou-se disco óptico de dimensões normais, lesão sobrelevada, alaranjada, em arcada temporal superior e edema macular (Figura 1). Foram realizados exames complementares, sendo que na ultrassonografia apresentou lesão sobrelevada de parede, aspecto cupuliforme, no meridiano das 10h, alta refletividade, homogênea (dap:10,7mm, altura:4.3mm) (Figura 2). Na angiografia foi evidenciada lesão hiperfluorescente superior ao disco (Figura 3). No OCT, foi evidenciado elevação da coroide com descolamento seroso da mácula. Após 7 dias da primeira consulta, paciente apresentou piora da acuidade visual em OE para 20/70 (com correção) e, piora do descolamento seroso em área macular (Figura 4). Com os resultados dos exames foi possível realizar o diagnóstico de hemangioma de coroide e optou-se pelo tratamento com laser de argônio e aplicação intraocular de anti-VEGF, sem melhora do quadro. Foi então realizado tratamento com terapia fotodinâmica (PDT). Após 30 dias do tratamento, paciente retornou com acuidade visual de 20/20 em OE. Na fundoscopia houve uma diminuição da lesão (ALT: 3,0mm ao US) e do descolamento seroso. Ao OCT, não foi evidenciado líquido sub-retininano em área macular com integridade das camadas da retina (Figura 5).
DISCUSSÃO
Ao contrário da fotocoagulação a laser, nos últimos anos o PDT vem demonstrando alta seletividade para estruturas vasculares sub-retinianas, gerando trombose intraluminal ligada ao endotélio vascular específico e poupando anatomicamente as camadas retinianas(3-6).
O caso de dois pacientes com hemangioma coroidal circunscrito(6) foi relatado mostrando não apenas a regressão total do tumor após PDT, mas também significativa melhora da acuidade visual central e periférica devido à reabsorção do líquido sub-retiniano e resolução do edema macular. Após 9 meses e 1 ano de acompanhamento, respectivamente, esses pacientes não apresentaram recorrência clínica ou nos exames de imagem. Apesar do envolvimento da fóvea pela patologia e a realização do PDT, melhorias funcionais foram mantidas .
Em outro estudo de casos foi encontrado uma melhora visual média de três linhas após o seguimento de até 12 meses. A melhora visual foi vista em pacientes com localização sub foveal do tumor. E posteriormente foram apresentados casos muito promissores em outros grupos com localização extra foveal(5,7-9).
Em 2009(10), foram relatados os primeiros três casos de hemangioma de coroide tratados com a injeção intravítrea de anti-VEGF. O primeiro foi tratado com injeção intravítrea de Bevacizumabe isolado e após recidiva foi realizado a fotocoagulação com laser de argônio e dois casos receberam injeção intravítrea de Bevacizumabe e PDT conjunto como tratamento primário. Este último apresentou resolução completa do edema sub-foveal dentro de 1 mês após o tratamento e o primeiro caso somente após a realização da fotocoagulação a laser. Outro caso apresentado(11) foi feito o PDT e após a persistência do edema macular cistóide e sub-foveal realizada injeção intravítrea de Bevacizumab. Eles notaram uma rápida regressão do edema após duas semanas do procedimento. Em todos os casos foram realizados o tratamento conjunto da injeção intravítrea de Bevacizumab com o PDT e em um caso com o laser de argônio.
Um recente estudo publicado comparou, também, o uso dose dupla em comparação com a dose padrão de PDT mostrando que ambas foram eficaz na promoção da reabsorção do fluido sub-retiniano, embora a dose dupla PDT foi mais eficaz na promoção da regressão tumoral. Além disso, a taxa de 1 ano de a reabsorção completa do fluido sub-retiniano foi maior no grupo com dose, comparado com o grupo de dose padrão (80% versus 57%) e a taxa de recorrência foi menor no grupo de dose dupla (0 vs. 28,6%). Apesar do objetivo do tratamento não ser achatar completamente o tumor, sugerimos que o tratamento com dupla dose de verteporfina pode induzir melhor a regressão do tumor, promova a reabsorção do líquido sub-retiniano e evite a recorrência(12).
Esses resultados podem estar relacionados a maior captação seletiva de laser através do aumento da dose verteporfina, embora um comparativo prospectivo estudo seja necessário para avaliar as eficácias relativas e mecanismos terapêuticos de dose dupla e dose única do PDT usando o padrão relacionado à idade e o protocolo de degeneração macular para tratamento de hemangioma circunscrito de coróide(12).
No caso apresentado primeiramente tentamos o tratamento local com o laser de argônio e a injeção intravítrea de anti-VEGF, e mesmo assim não apresentou melhora visual ou anatômica. Dessa forma, foi proposto o tratamento com o PDT isolado , sem a realização do anti-VEGF, e após 30 dias do procedimento o paciente apresentava resolução total da lesão, com ausência de edema sub-foveal e melhora significativa da acuidade visual.
Os resultados funcionais e anatômicos vem sendo favoráveis ao tratamento com PDT. Este oferece uma maneira minimamente invasiva mas eficaz para tratar hemangiomas intra-oculares. Os resultados sugerem que o PDT pode ser considerado como tratamento padrão-ouro em pacientes com hemangiomas de coroide sintomáticos . Uma melhor compreensão dos efeitos fotodinâmicos e seus resultados a longo prazo ainda são necessários e estão sendo estudados(6).
REFERÊNCIAS
1. Bazin L, Gambrelle J. [Combined treatment with photodynamic therapy and intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex(®)) for circumscribed choroidal hemangioma]. J Fr Ophtalmol. 2012; 35(10):798-802.
2. Gambrelle J, Graswill C, Mauget Fa¨ysse M, Kodjikian L, Cochener B, Grange JD. Traitement des hémangiomes choroïdiens circonscrits par photothérapie dynamique: revue de la littérature. J Fr Ophtalmol. 2010;33:497-504.
3. Chan LW, Hsieh YT. Photodynamic therapy for choroidal hemangioma unresponsive to ranibizumab. Optom Vis Sci. 2014;91(9):e226-9.
4. Schmidt-Erfurth U, Hasan T, Gragoudas E, Michaud N, Flotte TJ, Birngruber R. Vascular targeting in photodynamic occlusion of subretinal vessels. Ophthalmology. 1994;101:1953Y61.
5. Michels S, Michels R, Simader C, Schmidt-Erfurth U. Verteporfin therapy for choroidal hemangioma: a long-term follow-up. Retina. 2005;25(6):697-703
6. Barbazetto I, Schmidt-Erfurth U. Photodynamic therapy of choroidal hemangioma: two case reports. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(3):214-21.
7. Schmidt-Erfurth U, Michels S, Kusserow C, et al. Photodynamic therapy for symptomatic choroidal hemangioma. Ophthalmology. 2002;109:2284–94.
8. Porrini G, Giovannini A, Amato G, et al. Photodynamic therapy of circumscribed choroidal hemangioma. Ophthalmology. 2003; 110:674-80.
9. Jurklies B, Anastassiou G, Ortmans S, et al. Photodynamic therapy using verteporfin in circumscribed choroidal haemangioma. Br J Ophthalmol. 2003;87:84-9.
10. Sagong M, Lee J, Chang W. Application of intravitreal bevacizumab for circumscribed choroidal hemangioma. Korean J Ophthalmol. 2009;23:127Y31.
11. Hsu CC, Yang CS, Peng CH, Lee FL, Lee SM. Combination photodynamic therapy and intravitreal bevacizumab used to treat circumscribed choroidal hemangioma. J Chin Med Assoc. 2011;74:473Y7.
12. Lee JH, Lee CS, Lee SC. Efficacy of double dose photodynamic therapy for circumscribed choroidal hemangioma. Retina. 2019; 39(2):392-7.
INFORMAÇÃO DOS AUTORES
Financiamento: Declaram não haver
Conflitos de Interesse: Declaram não haver
Recebido em:
8 de Outubro de 2019.
Aceito em:
27 de Janeiro de 2020.