RESUMO

A prevalência da miopia vem aumentando significativamente em todo o mundo ao longo das últimas décadas e é hoje uma das principais causas de deficiência visual, globalmente. Para enfrentar esse grave e relevante problema de saúde pública, a comunidade oftalmológica conta hoje com o uso do colírio de atropina na concentração de 0,01% (1 gota diária). Esse regime terapêutico parece oferecer uma relação custo/benefício apropriada, representada pela significativa redução de 50% na taxa anual de progressão da miopia em crianças, sem desencadear efeitos adversos clinicamente significantes. O uso terapêutico do colírio de atropina para retardar a progressão de miopia em crianças é reconhecido cientificamente e possui eficácia comprovada.

Palavras-chave: Miopia; Criança; Epidemiologia; Atropina; Miopia/Complicações

ABSTRACT

The prevalence of myopia worldwide has been increasingsignificantly over the past decades, and it is currently a leading causeof visual impairment worldwide. This severe and significant publichealth problem has been addressed at the community level with the use ofatropine eye drops at a concentration of 0.01% (one drop daily). Thisregimen appears to offer an appropriate balance between costs andbenefits, indicated by a 50% reduction in the annual myopia progression rate in children without resulting in clinically significant adverseeffects. The therapeutic use of atropine eye drops to slow myopiaprogression in children is scientifically recognized and it has beenproven to be effective.

Keywords: Myopia; Child; Epidemiology; Atropine; Myopia/Complications

1. A MIOPIA É UM PROBLEMA GRAVE DE SAÚDE PÚBLICA

Globalmente, a miopia é a causa principal de perda visual para longe^1,2,3,4. Em 2010, a miopia afetava 1,4 bilhões de pessoas ou 27% da população mundial³. Como o número de pessoas com miopia deve continuar aumentando, tanto em número absoluto como em porcentagem da população, estima-se que 2,5 bilhões de pessoas serão afetadas por miopia, em 2020⁴.

Entre adolescentes e adultos jovens da Coreia, Taiwan e China, a prevalência da miopia está entre 84% e 97%^5,6,7. Ao contrário da população ocidental em que a prevalência de miopia é baixa (menor que 5%) em crianças com 8 anos de idade ou menos, em crianças asiáticas há uma prevalência significativamente mais alta de miopia afetando entre 9% e 15% das crianças pré-escolares; 24,7% das crianças com 7 anos de idade; 31,3% das crianças com 8 anos de idade e 49,7% dos escolares com9 anos de idade, em Singapura^8,9. Nos escolares com 12 anos de idade, a prevalência de miopia é 62% em Singapura e 49,7% em Guangzhou, China, comparada com 20% nos Estados Unidos da América (EUA); 11,9% na Austrália; 9,7% em áreas urbanas da Índia e 16,5% no Nepal⁸.

Nesse notável aumento de prevalência da miopia em todo o mundo evidenciam-se associações da miopia com uma série de fatores ambientais e características comportamentais^10,11 apontando para uma forte influência ambiental. No entanto, também, a forte associação de miopia com história parental¹² e os achados de hereditariedade nas formas não sindrômicas de miopia, especialmente nas altas miopias (-5,00 D ou mais), consistentemente, indicam que mais da metade da variabilidade do erro refrativo dentro de populações é determinada por fatores genéticos^13,14,15,16. Considere-se, ainda, que os estudos da Genome-Wide Association (GWAS) identificaram mais de 20 loci associados com miopia e os seus resultados, preliminarmente, sugeremque genes associados com erros refrativos podem ser enriquecidos significantemente por modificações do peso corporal e por alterações dos metabolismos de insulina e de ácidos graxos que poderiam influenciar mecanismos de regulação de crescimento e de neurotransmissão¹⁷.

Existem evidências de que esse crescimento global da prevalência é acompanhado pelo aumento da intensidade da miopia⁵. Vitale e colaboradores¹⁸, nos EUA, encontraram que a prevalência da miopia moderada (entre –2,00 D e –7,90 D), praticamente dobrou (foi de 11,4%, em 1971-1972, para 22,4%, em 1999-2000) e a prevalência de alta miopia (mais alta que -8.00 D), aumentou oito vezes durante o mesmo período (foi de 0,2% a 1,6%). A prevalência global da alta miopia (mais alta que -5,00D) era de 2,9% (224 milhões de pessoas) em 2010⁵.

A alta miopia (mais alta que −6,00 D e comprimento axial igual ou maior que 26 mm) estáassociada com aumento do risco de desenvolvimento de condições que ameaçam a visão, como a degeneração macular miópica, retinosquise, estafiloma posterior, glaucoma, descolamento de retina, e catarata^19,20,21. A prevalência de perda visual por miopia patológica, nos estudos europeus, está entre 0,1% e 0,5% e, entre 0,2% e 1,4%, nos estudos asiáticos²¹. Yamada e colaboradores, em 2010, em estudo realizado com população japonesa, verificaram que 12,2% da deficiência visual foi causada por miopia patológica²². A degeneração macular miópica foi a principal causa de cegueira monocular em Tajimi, Japão²³ e, atualmente, está liderando as novas causas de cegueira em Xangai, China²⁴. O risco absoluto de deficiência visual é de 30% nas pessoas com comprimento ocular axial de 26 mm e aumenta até 95% naquelas com comprimentoocular axial de 30 mm ou mais^25,26.

O Brasil, com 201 milhões de habitantes, tem a população míope estimada entre 22 e 72 milhões de indivíduos, e entre 2 e 7 milhões de pessoas com miopia degenerativa²⁷.

O custo econômico global anual da miopia é estimado em US$268 bilhões¹⁷. Além do impacto do custo da correção da miopia, há ainda o risco de perda visual por outras doenças oculares mais prevalentes nos míopes, como o glaucoma, catarata e descolamento de retina^{19,20,21,22,23,24}. Como parte da estratégia para o enfrentamento desse grave problema de saúde pública, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elegeu a miopia como uma de suas cinco prioridades e a inseriu no programa "Iniciativa Global para eliminação da cegueira evitável"²⁸.

Sem a adoção de intervenções eficazes para controlar o progresso da miopia, a prevalência da miopia patológica deverá continuar aumentando. Atualmente, sua prevalência global é da ordem de 3% e uma proporção muito alta destas pessoas desenvolverão neovascularização coroidal miópica, que é a causa principal de perda visual progressiva²¹. As opções atuais para o controle da taxa de progressão da miopia podem ser categorizadas em intervenções conservadoras e farmacológicas²⁹. Os efeitos dos regimes conservadores, exceto a ortoceratologia, são relativamente pequenos³⁰. A intervenção farmacológica tem uma eficácia muito superior, em particular o regime de tratamento com o uso tópico de atropina³¹.

2. O USO TÓPICO DE ATROPINA PARA RETARDAR A PROGRESSÃO DA MIOPIA EM CRIANÇAS.

Brondstein e colaboradores³², em 1984, acompanharam por até 9 anos (média de 4 anos e 3 meses) 253 míopes submetidos ao regime de instilação de 1 gota diária de atropina a 1%, com o objetivo de retardar a progressão da miopia. A taxa de progressão da miopia foi comparada com a de um grupo controle composto por 146 míopes. Durante o período de tratamento houveredução da taxa de progressão da miopia. Após a suspensão do tratamento a taxa de progressão da miopia foi similar nos dois grupos. Mas foi somente a partir do estudo ATOM³³, um ensaio clínico randomizado realizado com 400 crianças de etnia asiática que o uso da atropina foi considerado um tratamento efetivo para o retardo da progressão da miopia. Neste estudo de 2 anos de seguimento, os autores encontraram 75% de redução da taxa de progressão da miopia com o uso tópico da atropina a 1% e não relataram efeitos colaterais graves. Uma revisão sistemática da Cochrane²⁹ sobre estudos de atropina relatou que a taxa de progressão anual da miopia poderia ser reduzida de -0,80 D a –1,0 D com o uso de atropina a 0,5% e a 1%, respectivamente.

O uso tópico do colírio de atropina tem diminuído a progressão anual da miopia em crianças pela diminuição da taxa do alongamentoocular (comprimento axial)^{29,33,34,35,36}.

Chia e colaboradores³⁴ publicaram os resultados de cinco anos de tratamento de crianças com colírio de atropina para o controle da progressão da miopia. No estudo, as crianças usaram a atropina nas concentrações de 0,5%, 0,1%, e 0,01% durante dois anos,e após um ano de washout, voltaram a usar a atropina na concentração de 0,01% por mais dois anos. As crianças tratadas com a atropina nas concentrações de 0,5% e 0,1% apresentaram maior taxa de progressão da miopia no ano de washout (efeito rebote). As crianças que receberam atropina na concentração de 0,01% apresentaram menor efeito rebote durante o ano de washout, e manifestaram eficácia no retardo da progressão da miopia nos dois anos de uso após o ano de washout, com marcada redução dos efeitos adversos que requereram, inclusive, o uso de lentes progressivas fotocromáticas enquanto o tratamento empregava as doses mais altas de atropina (0,5% e 0,1%). As crianças sob atropina a 0,01% apresentaram midríase pupilar mínima (0,8mm), perda deacomodação mínima (2-3D) e não necessitaram de lentes progressivas.

Polling e colaboradores³¹, em 2016, publicaram os resultados obtidos de 77 crianças míopes que completaram 1 ano de seguimento sob o regime de tratamento com 1 gota diária de atropina a 0,5%. O estudo mostrou que a atropina a 0,5% pode ser um tratamento eficaz para miopia progressiva num cenário europeu. A taxa de progressão média da miopia antes do ano da intervenção foi −1,0±0.7 D/ano. O uso da atropina a 0,5% reduziu essa taxa de progressão para −0.1 ±0.7D/ano durante o tratamento. Apesar de ter ocorrido alta frequência de eventos adversos (82,9%), a maioria das crianças conseguiu prolongar a terapia para o período de estudo inteiro. Os principais efeitos adversos referidos foram fotofobia (72,4%), problemas com a leitura (37,7%) e cefaleia (22,4%).

Huang e colaboradores³⁷, em 2016, publicaram metanálise com o objetivo de investigar a eficácia e comparar a efetividade de 16 intervenções no retardo da progressão da miopia em crianças. Os seus principais achados foram os seguintes:

1) Alta dose de atropina (1% e 0,5%), moderada dose de atropina (0,1%), e baixa dose de atropina (0,01%) mostraram efeitos claros no retardo da progressão da miopia (todos estatisticamente significantes); pirenzepina, ortoceratologia, lentes de contato que modificam o defocus periférico, ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas mostraram efeitos moderados (todos estatisticamente significantes, exceto para o ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas); lentes oftálmicas progressivas, lentesoftálmicas bifocais, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico e mais atividades outdoor, mostraram efeitos fracos (somente lentes oftálmicas progressivas, apresentaram efeito estatisticamente significante); lentes de contato rígidas gas-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, lentes oftálmicas hipocorrigidas, e timolol foram ineficazes (todas sem efeito estatiscamente significante).

2) Alta dose de atropina (1% e 0,5%) foi significantemente superior às outras intervenções exceto moderada dose de atropina (0,1%) e baixa dose de atropina (0,01%). Comparações pareadas entre lentes oftálmicas bifocais, ciclopentolato, mais atividades outdoor, ortoceratologia, lentes oftálmicas progressivas, lentes oftálmicas bifocais prismáticas, lentes de contato que modificam o defocus periférico, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico, e pirenzepina, não mostraram diferenças significantes, exceto obenefício da ortoceratologia sobre lentes oftálmicas progressivas. Lentes de contato rígidas gas-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, timolol, e lentes oftálmicas hipocorrigidas foram inferiores às outras intervenções, sem diferenças significativas dentro deste grupo.

3) Crianças asiáticas pareceram ter maior benefício do tratamento que crianças brancas, e a maioria das intervenções perdeu efeito a partir do segundo ano.

Para os autores, o uso tópico da atropina é a intervenção farmacológica com maior eficácia comprovada no retardo da progressão da miopia³⁷. No entanto, a não prescrição de atropina para miopia progressiva nos países ocidentais ainda é a regra. Razões para isso podem estar nas publicações que apontam uma maior eficácia do tratamento em asiáticos do que em europeus³¹. Ou ainda o receio de complicações graves e irreversíveis após o uso prolongado da atropina, mas isso não é fundamentado pela literatura³¹. Efeitos de longo prazo do uso de atropina foram investigados em estudos realizados com animais e humanos^38,39 e possíveis danos fotoquímicos na retina devido à midríase pupilar mantida por longo período de tempo sob condições de luz do dia também não foram relatados^40,41. Portanto, o uso diário de atropina parece ser um tratamento seguro, mesmo se usado por vários anos^36,42.

A atropina, um poderoso antagonista não seletivo de receptores muscarínicos presentes no músculo ciliar humano, retina e esclera, é o agente farmacológico mais estudado para o retardo da progressão da miopia³³.

Não está ainda claro como a atropina retarda a progressão da miopia, também não há acordosobre o local de sua ação⁴³. Estudos iniciais sugeriram que o controle ocorreria por efeitos da atropina na acomodação do cristalino, enquanto estudos recentes mostram efeitos da atropina por via não acomodativa na retina e esclera^44,45.

Na retina, as células amácrinas podem expressar receptores muscarínicos na sua membrana celular⁴⁶. A ligação da atropina aos receptores muscarínicos das células amácrinas poderia aumentar a liberação de dopamina, que é um mediador químico inibitório para o crescimento do olho⁴⁴. Na retina de camundongos com miopia induzida, sob a ação da atropina, ocorre redução dos níveis de ácido γ-aminobutírico, que éum neurotransmissor⁴⁷. Outra possibilidade inclui o efeito da atropina na esclera. Os fibroblastos esclerais expressam receptores muscarínicos em suas membranas celulares e a ligação da atropina nesses receptores poderia intervir na remodelação escleral⁴⁸. O efeito da atropina no crescimento ocular provavelmente não é executado por meio de um mecanismo acomodativo, porque o efeito inibitório sobre o crescimento do olho pela atropina também é observado em pintinhos e esses animais ativam o músculo ciliar via receptores nicotínicos ao invés dos receptores muscarínicos⁴⁴.

Os estudos atuais têm demonstrado que o uso tópico de atropina a 0,01% (1 gota, 1 vez ao dia) em crianças, é efetivo no retardo da progressão da miopia e é seguro, uma vez que o seu uso nessa concentração praticamente não induz sintomas clínicos^34,37. Além disso, o uso de baixa dose de atropina (0,01%) não está associado com a magnitude do efeito rebote observado com as altas doses de atropina (1%, 0,5% e 0,1%). Isso faz do uso da baixa dose de atropina (0,01%) uma das estratégias mais eficazes no tratamento do controle da progressão da miopia, embora os seus resultados precisem ser replicados em outras populações. Chia e colaboradores³⁴ mostraram que depois de cinco anos, as crianças usando baixas doses de atropina em gotas (0,01%) eram as menos míopes quando comparadas com as crianças tratadas com doses mais elevadas; que o uso de 1 gota por dia do colírio de atropina a 0,01% diminuiu a progressão da miopia em 50% em comparação com as crianças não tratadas; que o seu emprego foi seguro o suficiente para ser usado em crianças de 6 a 12 anos, por até cinco anos, embora mais estudos sejam necessários. A atropina (0,01%) causou midríase pupilar mínima (inferior a 1 mm), reduziu a sensibilidade à luz, experimentada em concentrações mais elevadas da droga e não desencadeou dificuldade de visão de perto, dispensando o uso de lentes progressivas.

No Brasil, o uso da atropina para o retardoda progressão da miopia é off-label, portanto, todas as crianças a serem tratadas devem primeiramente fazer parte de estudo clínico com protocolo aprovado por comissão de ética. Os pais ou responsáveis pela criança deverão dar o "consentimento informado".

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Milton Ruiz Alves
http://orcid.org/0000-0001-6759-5289
http://lattes.cnpq.br/6210321951145266

Nicolas Chiu Ogassavara
http://lattes.cnpq.br/3520149452017072

Gustavo Victor de Paula Baptista
http://orcid.org/0000-0002-2916-205X
http://lattes.cnpq.br/4851190387659602

Recebido em: 16 de Dezembro de 2016.
Revisado em: 31 de Março de 2017.
Aceito em: 16 de Dezembro de 2016.