RESUMO

Esta publicação tem como objetivo estabelecer diretrizes baseadas em evidências científicas para tratamento da uveíte. A necessidade de normatização de condutas em uveítes foi a principal motivação para o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, em parceria com a Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Uveíte, promover a elaboração das diretrizes. Foi realizada busca de evidência na base de informação científica Medline / Pubmed até agosto de 2015 para abordar as indicações de injeções / implantes intravítreos e uso de imunossupressores em uveítes.

Palavras-chave: Uveíte. Imunossupressores. Corticosteroides. Uso Terapêutico.

ABSTRACT

The objective of this study was to establish evidence-based guidelines for the treatment of uveitis. The Brazilian Council of Ophthalmology, in partnership with the Brazilian Medical Association and the Brazilian Society of Uveitis, has created guidelines to standardize the procedures for the treatment of uveitis. We searched the Medline and Pubmed databases dated until August 2015 to find indications of intravitreal injections/implants and the use of immunosuppressants for the treatment of uveitis.

Keywords: Uveitis. Immunosuppressive Agents. Adrenal Cortex Hormones. Ttherapeutic Use.

INTRODUÇÃO

Uveítes correspondem a 2 - 3% dos atendimentos oftalmológicos em unidades de emergência; portanto são casos pouco freqüentes e grande parte dos oftalmologistas não estão familiarizados com uveítes.¹²

A necessidade de normatização de condutas em uveítes foi a principal motivação para o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, em parceria com a Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Uveíte, promover a elaboração das diretrizes.

As diretrizes médicas são normas implementáveis que auxiliam na tomada de decisões de casos clínicos e cirúrgicos. Contêm informação a fim de padronizar condutas seguras, baseadas em evidências e ética profissional.

No entanto, é fundamental enfatizar que a autonomia do médico deve ser preservada.

MÉTODOS

Esta publicação foi elaborada a partir de questões clínicas relevantes e relacionadas ao tratamento de uveítes. Foi realizada busca de evidência na base de informação científica Medline / Pubmed até agosto de 2015.

DIRETRIZES

Corticosteroides orais e tópicos são a base do tratamento de grande parte das uveítes; no entanto, o uso prolongado de corticosteroides orais resulta em efeitos colaterais indesejáveis e potencialmente graves, o que limita seu uso e, portanto, um tratamento alternativo se torna mandatório. Doses de prednisona compreendidas entre 5 e 7,5 mg/dia são chamadas de doses fisiológicas por serem compatíveis com a produção diária natural de cortisol. Outro tratamento deve ser considerado em pacientes que necessitam de doses maiores por um tempo prolongado a fim de evitar eventos adversos como hipertensão, diabetes mellitus, osteoporose, esteatose hepática e pancreatite. Além disso, pacientes portadores dessas condições clínicas também devem ser poupados do uso prolongado de corticosteroides orais.³⁴ Dentre as opções terapêuticas, serão abordadas as injeções / implantes intravítreos e o uso de imunossupressores em uveítes.

1. INJEÇÃO / IMPLANTE INTRAVÍTREO DE CORTICOSTEROIDE:

1.1 É uma opção terapêutica na uveíte posterior / intermediária unilateral não infecciosa cujo tratamento com corticosteroide sistêmico resultou em eventos adversos ou em pacientes com contraindicações ao uso prolongado de corticosteroide sistêmico;⁵

1.2 Pacientes com uveíte controlada com doses de prednisona > 10 mg/dia por um tempo prolongado a fim de evitar complicações relacionadas ao corticosteroide sistêmico;⁵

1.3 Pacientes com complicações refratárias ao tratamento com corticosteroide oral como edema macular e membrana neovascular sub-retiniana;^6,7,8

1.4 A injeção de dexametasona foi descrita como terapia adjuvante em quadros infecciosos desde que com cobertura antimicrobiana intravítrea associada; por exemplo, na retinocoroidite toxoplásmica em pacientes intolerantes ou com contraindicações ao tratamento específico;^9,10,11

1.5 Terapia adjuvante na endoftalmite.^12,13

As duas formas de uso de corticosteroide intravítreo são injeção e implante de liberação lenta. O quadro 1 resume as principais características dos corticosteroides intravítreos.^{5,14,15,16,17,18}

As complicações dos corticosteroides intravítreos são hipertensão ocular, catarata, descolamento de retina, hemorragia vítrea e endoftalmite, lesão cristaliniana e reativação de retinite infecciosa.^5,19

A pressão intraocular (PIO) pode ser monitorizada 30 minutos após a injeção e posteriormente de acordo com a droga.

• Após o uso de triancinolona: Verificar a PIO com 1 semana, a cada 2 semanas no primeiro mês e mensalmente até 6 meses.

• Após o uso de implante de dexametasona: Verificar a PIO com 2 semanas, a cada 2 semanas no primeiro mês e mensalmente até 6 meses.

• Após o uso de implante de fluocinolona: Verificar a PIO com 2 semanas, a cada 2 semanas no primeiro mês e mensalmente até 9 meses.¹⁹

2. INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE AGENTES ANTI-VEGF

Os agentes anti-vascular endotelial growth factor (anti-VEGF) como o ranibizumab (Lucentis^®), bevacizumab (Avastin^®) e aflibercept (Eylea^®) são utilizados em alguns casos de uveíte porém são considerados de uso off-label, ou seja, com indicação não aprovada na bula. Portanto, o paciente deve ser esclarecido sobre essa questão e o médico assume a responsabilidade de tal procedimento.

Há publicações sobre o uso de anti-VEGFs em uveítes como opção de tratamento do edema macular não responsivo ao uso de corticosteroide e de membranas neovasculares sub-retinianas. O uso de anti-VEGFs também foi descrito nas vasculites oclusivas isquêmicas, que estimulam a liberação de VEGFs, como na tuberculose, doença de Behçet, sarcoidose e lúpus eritematoso sistêmico, associado à fotocoagulação.^{5,20,21,22,23,24,25,26,27}

As vantagens dos anti-VEGFs em relação aos corticosteroides são a menor probabilidade de complicações como catarata e aumento da pressão intraocular. Outras complicações são descolamento de retina, hemorragia vítrea e endoftalmite.⁵

3. INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE AGENTES BIOLÓGICOS

O uso intravítreo de infliximabe nas uveítes não infecciosas foi descrito por poucos estudos com resultados controversos, o que limita sua indicação por falta de evidência científica consistente.^{5,28,29,30,31}

4. USO DE IMUNOSSUPRESSORES^34,32

A introdução de imunossupressores deve ser considerada nos pacientes em uso de altas doses de prednisona por mais de 1 mês ou na ausência de controle satisfatório após 2 a 4 semanas de uso de prednisona.

São indicados em pacientes cujo quadro inflamatório se mantém controlado com altas doses de prednisona, para suspensão ou redução da prednisona para doses menores que 10mg/dia com controle da uveíte, como:

• Doenças sistêmicas, devido à cronicidade e ao acometimento de outros órgãos, podem ser tratadas com imunossupressores para evitar complicações relacionadas ao uso prolongado de prednisona > 10 mg/dia. Podemos citar a doença de Behçet, Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e Oftalmia Simpática, quadros mais graves de sarcoidose, uveítes associadas às espondiloartropatias soronegativas e artrite idiopática juvenil;

• Esclerites, principalmente quando associadas a doenças sistêmicas como granulomatose com poliangeíte;

• Apresentações mais graves do grupo das White-Dot syndromes, como coroidite serpiginosa e coriorretinopatia de Birdshot também são indicações de imunossupressores.

A escolha do imunossupressor depende da condição clínica do paciente e da doença de base. Convém acompanhamento multidisciplinar com reumatologista ou clínico geral para adequado controle do quadro sistêmico (quando a uveíte é associada à doença crônica) e monitorização de possíveis efeitos colaterais. A redução gradual do corticosteroide deve ser feita entre 4 e 8 semanas após a introdução do imunossupressor.

Os imunossupressores mais utilizados são metotrexato, azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil, ciclosfosfamida e agentes biológicos (infliximabe e adalimumabe). O quadro 2 resume as principais características dos imunossupressores.

Agentes biológicos promissores no tratamento das uveítes não infecciosas são o rituximab, um inibidor de linfócitos B, gevokizumab, anticorpo monoclonal que se liga a IL-1β e tocilizumab, anticorpo monoclonal anti-ILB.^32,33,34

CONCLUSÕES

O tratamento individualizado é fundamental para o adequado controle da uveíte e o risco versus benefício de cada opção terapêutica deve ser lembrado, visto que não há um fluxograma único para todos os casos de uveíte. A escolha do tratamento depende da apresentação da uveíte, da causa e das condições clínicas do paciente. Apesar dos corticosteroides orais serem amplamente utilizados, casos crônicos que exigem o uso prolongado ou eventos adversos podem inviabilizar a continuidade desse tratamento e as alternativas apresentadas nesta publicação devem ser consideradas. Embora os tratamentos intravítreos sejam vantajosos por evitar eventos adversos sistêmicos, o uso de imunossupressores é bem indicado nos casos bilaterais e associados a doenças sistêmicas. No entanto, o uso de novos agentes biológicos deve ser criterioso pois sua indicação está bem estabelecida em doenças sistêmicas autoimunes, porém ainda há necessidade de mais estudos nas uveítes. A avaliação da eficácia de tratamentos da uveíte é dificultada devido à raridade da doença, o que exige estudos multicêntricos e recrutamento de pacientes com uveítes não infecciosas de etiologias diferentes, o que pode representar respostas distintas ao tratamento. Especial atenção deve ser dada aos casos de etiologia infecciosa que precisam de cobertura antimicrobiana associada.

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Ana Luiza Biancardi
http://orcid.org/0000-0002-0169-7001
http://lattes.cnpq.br/5038945541053116

Aisa Haidar Lani
http://orcid.org/0000-0003-1693-8549
http://lattes.cnpq.br/1989484034234627

Recebido em: 15 de Novembro de 2015.
Aceito em: 1 de Dezembro de 2015.