O aumento global da prevalência estimada de miopia e de alta miopia entre os anos 2000 e 2050 exige a adoção imediata de políticas nacionais de saúde ocular que incluam a gestão e a prevenção de complicações oculares que poderão levar à perda visual irreversível cerca de 1 bilhão de pessoas com alta miopia até 2050¹. A alta miopia aumenta o risco de catarata, glaucoma, descolamento de retina e degeneração macular miópica². Atualmente, em algumas comunidades com alta prevalência de miopia, a degeneração macular miópica já é a causa principal de cegueira irreversível³. A adoção imediata de políticas nacionais de saúde ocular que reduzam substancialmente o início e a progressão da miopia têm o potencial de diminuir significativamente o número de pessoas míopes e com alta miopia¹.

A alta miopia no adulto está relacionada à miopia manifestada no início dos anos escolares, portanto, políticas de saúde ocular que contribuam para reduzir fatores de risco relacionados com o surgimento e progressão da miopia infantil, certamente, contribuirão para reduzir o desenvolvimento da alta miopia⁴.

O aumento global da prevalência de miopia não consegue ser explicado somente por fatores genéticos. A contribuição de fatores bioambientais pode ser maior do que a da genética neste recente incremento de miopia. Muitas linhas de evidência sugerem que o aumento da atividade visual de perto, incremento da pressão educacional, diminuição de exposição à luz solar, alterações nutricionais (incluindo ingestão de carboidratos) e baixos níveis de iluminação nos ambientes internos estão associados com o aumento de prevalência de miopia nos escolares⁵.

Morgan e Rose⁶ mostraram que existe correlação direta entre fatores bioambientais (incluindo educação intensiva e diminuição do tempo dispendido em atividades externas com exposição à luz solar) e a alta prevalência de miopia em todos os grupos étnicos em Singapura, reforçando que a influência dos fatores genéticos pode não ser tão importante para o recrudescimento atual da miopia.

Os “altos níveis de educação” influenciam a prevalência da miopia, contudo, o efeito cohort observado em vários estudos parece ser multifatorial e “ganhos educacionais” podem ser apenas um dos muitos fatores miopia-relacionados⁶. O “viver em área urbana” é outro fator envolvido na prevalência da miopia, mas não é fácil estabelecer correlação direta entre o ambiente urbano e a presença de miopia, uma vez que o “viver em ambiente urbano” correlaciona-se com alto nível educacional, maior tempo de atividades em ambientes internos, menor tempo de atividades externas com exposição à luz solar e com maior pressão educacional⁵. No entanto, é possível afirmar que o aumento do tempo de exposição dos escolares às atividades de recreação externa com exposição à luz natural do sol apresenta associação com menor prevalência de casos novos de miopia e agrega evidência de que exerce também efeito protetor retardando a progressão de miopia já instalada⁵. Rose et al.⁷ foram os primeiros a propor que a liberação de dopamina pela retina estimulada pela luz solar inibe o alongamento do bulbo ocular. Investigações recentes têm revisado a questão sobre se a quantidade de luz disponibilizada nas salas de aulas das escolas poderia influenciar no aparecimento de miopia nos estudantes⁵. Recentemente, um grupo de pesquisadores desenharam e construíram na China salas de aula capazes de proporcionar exposição dos alunos à luz solar natural com 80% da intensidade obtida em atividades externas⁸. Os escores de conforto nestas salas de aulas referidos pelos estudantes e professores foram significativamente mais altos que os obtidos em salas de aulas convencionais. Ainda está sendo planejado um estudo intervencional⁵. Ressaltamos que este campo de pesquisa é muito importante porque dependendo dos resultados este modelo poderá ser globalmente replicado.

Hsu et al.⁴ seguiram uma coorte composta por 11.590 estudantes do segundo ano do ensino fundamental metropolitano em Taipei (Taiwan) e pais de 16.486 escolares, por 3 anos (2013-2016). O estudo mostrou uma alta prevalência de miopia entre os alunos (36,4%). Os escolares reunidos nesta coorte com pais míopes e com mais tempo gasto em atividades visuais de perto, realizadas em distâncias mais curtas e de forma contínua por mais de 30 minutos, apresentaram aumento significativo da miopia. A coorte mostrou, também, que 6,2% dos escolares que gastaram mais de 2 horas diárias com smartphones, tablets e computadores apresentaram risco 41% maior de miopia do que os colegas que gastaram menos de 2 horas diárias com estes equipamentos. Em Taipei (Taiwan) os escolares após dois períodos na escola frequentam ainda programas tutoriais de tal forma que apenas 15,8% dos envolvidos no estudo dispunham de mais de 1 hora de atividades externas após a escola⁴. Alguns estudos assinalam que o adequado seria dispender cerca de 10-14 horas em atividades externas semanais com exposição à luz solar paras se obter o efeito protetor contra a miopia⁸. É muito importante prevenir o aparecimento precoce de miopia no escolar porque a taxa de progressão da miopia é mais alta na criança mais jovem⁹.

Não há dúvidas de que é necessário o mais rápido possível construir uma política nacional de saúde ocular voltada para retardar o início e a progressão da miopia nos escolares do ensino fundamental brasileiro. Estes programas deverão prever que os alunos gastem de 10 a 14 horas semanais em atividades externas com exposição à luz solar. Deverão, também, restringir tarefas visuais de perto, em distâncias muito curtas e com mais de 2h de duração diárias, especialmente com o uso de smartphone, tablet ou computador. Necessitarão levar em conta que a miopia e a alta miopia estão aumentando em todo o mundo e, também, entre nós, e que são os fatores bioambientais que estão exercendo o papel mais importante neste incremento. Portanto, as campanhas de educação em saúde ocular deverão focar primordialmente em mudanças ambientais e comportamentais de nossos escolares. Deverão considerar que mesmo a obtenção de resultados parciais na prevenção da miopia representará no futuro uma redução significativa no número de pessoas com alta miopia e com perda irreversível da visão. Por isso, é importante a identificação de fatores bioambientais que influenciam o início e a progressão da miopia e a divulgação de medidas úteis que possam ter efeitos positivos no controle da miopia, com poucos efeitos colaterais.

REFERENCES

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2. Wong TY, Ferreira A. Hughes R, et al. Epidemiology and disease burden of pathologic myopia and myopic choroidal neovascularization: an evidence-based systematic review. Am J Ophthalmol 2014;157(1):9-25.

3. Yamada M, Hiratsuka Y, Roberts CB, et al. Prevalence of visual impairment in the adult Japanese population by cause and severity and future projections. Ophthalmol Epidemiol 2010; 17(1):50-57.

4. Hsu C-C, Huang N, Lin P-Y, et al. Prevalence and risk factors for myopia in second-grade primary school children in Tapei: A population-based study. J Chin Mes Assoc 2016;79(11):525-632.

5. Galvis V, Tello A, Camacho PA, Parra MM, Merayo-Lloves J. Bio-environmental factors associated with myopia: An updated review. Arch Soc Esp Oftalmol 2017;92(7):307-325.

6. Morgan IG, Rose K. Yunnan minority eye study suggests that ethnic differences in myopia are due to different environmental exposures. IOVS 2015;56(8):4430

7. Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology 2008;115(8):1279-1285.

8. Zhou Z, Chen T, Wang M et al. Pilot study of a novel classroom designed to prevent myopia by increasing children’s exposure to outdoor light. PLoS ONE 2017;12(7), [e018177]. DOI: 10.1371.

9. Donovan L, Sankaridrurg P, Ho A, et al. Myopia progression rates in urban children wearing single-vision spectacles. Optom Vis Sci 2012;89(1):27-32.

Milton Ruiz Alves
https://orcid.org/0000-0001-6759-5259
http://lattes.cnpq.br/6210321951145266

Recebido em: 22 de Setembro de 2018.
Aceito em: 26 de Setembro de 2018.